Meno a priezvisko: ...........................................................................................................
Rodné priezvisko : ............................................................................................................. 
Dátum narodenie / rodné číslo: ........................................................................................
Trvalé bydlisko: ................................................................................................................ 
Miesto narodenia : .............................................................................................................
	Telefón: 	Mail: 	. 
                                                     Okresný úrad Žiar nad Hronom 
                                                     organizačný odbor 
                                                     Námestie Matice slovenskej 8    
                                                     965 01 Žiar nad Hronom 
Žiadost' o vydanie evidenčného listu dôchodkového zabezpečenia 
.; 
Názov zamestnávateľa (úrad, škola, pracovné zaradenie): ..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Dátum nástupu do zamestnania a dátum výstupu zo zamestnania: 
............................................................................................................................................

Dôvod vydania požadovaného dokladu: 

...........................................................................................................................................

U žien uveďte, pod akým priezviskom pracovala v danom období: 

..........................................................................................................................................

Súhlasím so spracovaním svojich osobných údajov podl'a  zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov. 

	dátum: ........................................	. 

podpis: 	.